託児受け入れ可

参加者情報

必須氏名（代表者・保護者など）
代表者のお名前・ふりがなをご入力ください。

氏名（漢字）（例）環境　未来

ふりがな （例）かんきょう　みらい

必須年代（代表者）

10代20代30代40代50代60代70代以上

任意事業所名（所属）

（例） 株式会社〇〇　営業部

任意同時参加者（複数名の場合は必ず入力）
複数名で参加の場合には、全員分の氏名（ふりがな）・年齢（学年）をご入力ください。
※受講対象者以外は入室できません。対象をご確認ください。

（例）
・環境　太郎（かんきょう たろう）小学6年生
・環境　花子（かんきょう はなこ）小学3年生

ご連絡先情報

必須メールアドレスお間違えの無いようお願い致します。

メールアドレス

（確認用）確認のためもう一度ご入力ください。

必須「みらいかん講座・追加募集ご案内メール」について
※定員に空きがある講座の追加募集案内メールをお送りします。

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郵便番号・市町村・番地・建物名

（例） 〒890-0000 鹿児島市城西2丁目-1-5

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※連絡の取りやすい番号（携帯電話など）をご入力ください。

（例） 099-806-6600

任意FAX

（例） 099-806-8000

その他

任意その他のお申し込み

※他に同じ条件でお申し込みを希望する講座・プログラムがありましたら、開催日時・講座（プログラム）名をご入力ください。

（例）3/2 はさみ研ぎ

任意備考（お問い合わせ）

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