環境未来館講座申込フォーム(託児あり)

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メールアドレス

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講座名
(例) 家庭で出来るエコ
開催日
(例) 3/27
氏名(代表者)
(例) 環境 未来
ふりがな(代表者)
(例) かんきょう みらい
年齢
(例) 36歳
同時参加者 複数名でお申し込みの方は、全員分の氏名(ふりがな)・年齢(学年)をご記入下さい。

(例) ・環境 太郎(かんきょう たろう) 小学4年生
   ・環境 花子(かんきょう はなこ) 小学2年生
託児希望 託児希望(6ヶ月~小学2年生)の方は、お子さんの氏名(ふりがな)・年齢・性別をご記入ください。

(例) ・環境 次郎(かんきょう じろう) 3歳・男
住所
(例) 鹿児島市城西2丁目-1-5
電話番号
(例) 099-806-6600
連絡の取りやすい番号(携帯電話など)をご記入ください。
FAX
(例) 099-806-8000
「みらいかん講座・
追加募集ご案内メール」
について
 希望する 希望しない 申込済み 解除希望
定員に空きがある講座の追加募集案内メールをお送りします。
備考

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