パンくずリスト

[2012/02/19] たくちゃんと語っが！幸せっち何け？

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環境学習講座申込フォーム
(1) メールアドレス [必須]
（例）miraikan@example.com
(2) 講座名・開催日 [必須]
（例）「家庭でできるエコ」 3/27
(3) 氏名（代表者） [必須]
（例）環境　未来
(4) ふりがな（代表者） [必須]
（例）かんきょう　みらい
(5) 年齢 [必須]
（例）36歳
↓↓複数名でお申し込みの方は、全員分のお名前を以下にご記入ください。↓↓
(6) 氏名（ふりがな）・年齢をご記入ください（複数名でお申し込みの方のみ）
（例）環境 太郎（かんきょう たろう） 10歳、環境 花子（かんきょう はなこ） 8歳
↓↓託児希望（６カ月～小学２年生）の方は、お子さんのお名前と年齢を以下にご記入ください。↓↓
(7) 託児を希望されるお子さんの氏名（ふりがな）・年齢をご記入ください。
（例）環境 次郎（かんきょう じろう） 3歳
(8) 郵便番号 [必須]
（例）890-0041
(9) 住所 [必須]
（例）鹿児島市城西2丁目1－5
(10) 電話番号 [必須]
（例）099-806-6666
(11) FAX番号
（例）099-806-8000
※ 締切後に当落の通知をE-mailで差し上げますので、 kouza@kagoshima-miraikan.jp からのメールを受信可能に設定してください。（申込後に未来館からの自動送信メールが届かない場合は、設定をご確認のうえ、再度お申し込みください。）
※ 個人情報は適切に管理し、講座目的以外には使用いたしません。

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